Penyakit Gigi dan Mulut

GINGIVITIS

A. Tinjauan Pustaka

1.          Gingiva

a.                  Pengertian Gingiva

Gingiva ialah bagian dari mukosa mulut yang menutupi mahkota gigi yang tidak tumbuh dan mengelilingi leher gigi yang sudah tumbuh, berfungsi sebagai struktur penunjang untuk jaringan di dekatnya. Gingiva dibentuk oleh jaringan berwarna merah muda pucat yang melekat dengan kokoh pada tulang dan gigi, yang mukosa alveolar menyambung dengan mukogingival. Dalam istilah awam disebut gusi (Karim, C.A.A. dkk., 2013).

b.                 Anatomi Gingiva

1.          Mukosa Alveolar

Mukosa alveolar adalah suatu mukoperiosteum yang melekat erat dengan tulang alveolar di bawahnya. Mukosa alveolar terpisah dari periosteum melalui perantara jaringan ikat longgar yang sangat vaskular sehingga umumnya berwarna merah tua.

2.          Pertautan Mukogingiva

Pertautan mukogingiva atau mucogingival junction adalah pemisah antara perlekatan gingiva dengan mukosa alveolar.

3.          Perlekatan Gingiva

Perlekatan gingiva atau attached gingiva meluas dari alur gingiva bebas ke pertautan mukogingiva yang akan bertemu dengan mukosa alveolar. Permukaan attached gingiva berwarna merah muda dan mempunyai stippling yang mirip seperti kulit jeruk.

Lebar attached gingiva bervariasi dari 0-9 mm. Attached gingiva biasanya tersempit pada daerah kaninus dan premolar bawah dan terlebar pada daerah insisivus (3-5 mm).

4.          Alur Gingiva Bebas

Alur gingiva bebas atau free gingival groove dengan batas dari permukaan tepi gingiva yang halus dan membentuk lekukan sedalam 1-2 mm di sekitar leher gigi dan eksternal leher gingiva yang mempunyai kedalaman 0-2 mm.

5.          Interdental gingiva

Interdental gingiva atau gingiva interdental adalah gingiva antara gigi-geligi yang umumnya konkaf dan membentuk lajur yang menghubungkan papila labial dan papila lingual. Epitelium lajur biasanya sangat tipis, tidak keratinisasi dan terbentuk hanya dari beberapa lapis sel.

Daerah interdental berperan sangat penting karena merupakan daerah pertahanan bakteri yang paling persisten dan strukturnya menyebabkan daerah ini sangat peka yang biasanya timbul lesi awal pada gingivitis.

c.      Gambaran klinis gingiva

  Gambaran klinis gingiva normal yaitu :

1.     Warna gingiva

Warna gingiva normal umunya berwarna merah jambu (coral pink). Hal ini disebabkan oleh adanya pasokan darah, tebal dan derajat lapisan keratin epitelium serta sel-sel pigmen. Warna ini berpariasi untuk setiap orang dan erat hungungannya dengan pigmentasi kutaneous.

2.     Besar gingiva

Besar gingiva ditentukan oleh jumlah elemen seluler, intra seluler, dan pasokan darah. Perubahan gingiva merupakan gambaran yang paling sering dijumpai pada penyakit periodontal.

3.     Kontur gingiva

Kontur dan besar gingiva sangat bervariasi. Keadaan ini dipengaruhi oleh bentuk dan susunan gigi geligi pada lengkungannya, lokalisasi dan luas area kontak proksimal dan dimensi embrasure gingiva oral maupun vestibular. Papila interdental menutupi bagian interdental sehingga tampak lancip

4.       Konsistensi gingiva

Gingiva melekat erat ke struktur di bawahnya dan tidak mempunyai lapisan submukosa sehingga gingiva tidak dapat digerakkan dan kenyal.

5.       Tekstur gingiva

Permukaan gingiva cekat berbintik-bintik seperti kulit jeruk. Bintik-bintik ini disebut stipling. Stipling akan terlihat jelas jika permukaan gingiva dikeringkan. Stipling ini bervariasi dari individu yang lain dan pada permukaan yang berbeda pada mulut yang sama. Stipling akan lebih jelas terlihat pada permukaan yang berbeda pada mulut yang sama. Stipling akan lebih jelas terlihat pada permukaan vestibulum di bandingkan permukaan oral. Stipling terjadi karena proyeksi lapisan papilar lamina propuria, yang mendorong epitel menjadi tojolan-tonjolan bulat yang berselang-seling dalam pelekukan epitel.

6.  Kecenderungan pendrahan pada palpasi atau probing dengan tekanan lembut. Gingiva yang sehat tidak akan berdarah pada saat sonde (probe) periodontal dimasukkan ke dalam sulkus dengan hati-hati, atau bila gingiva bebas dipalpasi degan jari.

2.                  Gingivitis

Menurut Carranza (cit. Riyanti, 2008), gingivitis merupakan peradangan gusi yang paling sering terjadi dan merupakan respon inflamasi tanpa merusak jaringan pendukung. Faktor lokal penyebab gingivitis adalah akumulasi plak mikroba yang terakumulasi pada atau dekat sulkus gingiva.

Plak merupakan sisa makanan yang terdeposit lunak dan menempel pada permukaan gigi, yang terdiri dari berbagai macam mikroorganisme dan berkembang biak dalam matrik interseluler, karena kebersihan mulut yang tidak terjaga. Plak gigi sebagian besar terdiri dari air dan berbagai macam mikroorganisme yang berkembang biak dalam suatu matriks interseluler yang terdiri atas polisakarida ekstraseluler dan protein saliva. Sekitar 80% dari berat plak adalah air, sementara jumlah mikroorganisme kurang lebih 250 juta per mg berat basah. Selain terdiri atas mikroorganisme, juga terdapat sel-sel epitel lepas, leukosit, partikel-partikel sisa makanan, garam anorganik yang terutama terdiri atas kalsium, fosfat dan fluor (Putri, 2010).

a.            Karakteristik Gingivitis

Karakteristik gingivitis menurut Manson & Eley (1993) adalah sebagai berikut:

1.    Perubahan Warna Gingiva

Tanda klinis dari peradangan gingiva adalah perubahan warna. Warna gingiva ditentukan oleh beberapa faktor termasuk jumlah dan ukuran pembuluh darah, ketebalan epitel, keratinisasi dan pigmen di dalam epitel. Gingiva menjadi memerah ketika vaskularisasi meningkat atau derajat keratinisasi epitel mengalami reduksi atau menghilang. Warna merah atau merah kebiruan akibat proliferasi dan keratinisasi disebabkan adanya peradangan gingiva kronis. Pembuluh darah vena akan memberikan kontribusi menjadi warna kebiruan. Perubahan warna gingiva akan memberikan kontribusi pada proses peradangan. Perubahan warna terjadi pada papila interdental dan margin gingiva yang menyebar pada attached gingiva.

2.    Perubahan Konsistensi

Kondisi kronis maupun akut dapat menghasilkan perubahan pada konsistensi gingiva normal yang kaku dan tegas. Pada kondisi gingivitis kronis terjadi perubahan destruktif atau edema dan reparatif atau fibrous secara bersamaan serta konsistensi gingiva ditentukan berdasarkan kondisi yang dominan.

3.    Perubahan Klinis dan Histopatologis

Gingivitis terjadi perubahan histopatologis yang menyebabkan perdarahan gingiva akibat vasodilatasi, pelebaran kapiler dan penipisan atau ulserasi epitel. Kondisi tersebut disebabkan karena kapiler melebar yang menjadi lebih dekat ke permukaan, menipis dan epitelium kurang protektif sehingga dapat menyebabkan ruptur pada kapiler dan perdarahan gingiva.

4.    Perubahan Tekstur Jaringan Gingiva

Tekstur permukaan gingiva normal seperti kulit jeruk yang biasa disebut sebagai stippling. Stippling terdapat pada daerah subpapila dan terbatas pada attached gingiva secara dominan, tetapi meluas sampai ke papila interdental.

Tekstur permukaan gingiva ketika terjadi peradangan kronis adalah halus, mengkilap dan kaku yang dihasilkan oleh atropi epitel tergantung pada perubahan eksudatif atau fibrotik. Pertumbuhan gingiva secara berlebih akibat obat dan hiperkeratosis dengan tekstur kasar akan menghasilkan permukaan yang berbentuk nodular pada gingiva.

5.    Perubahan Posisi Gingiva

Adanya lesi pada gingiva merupakan salah satu gambaran pada gingivitis. Lesi yang paling umum pada mulut merupakan lesi traumatik seperti lesi akibat kimia, fisik dan termal. Lesi akibat kimia termasuk karena aspirin, hidrogen peroksida, perak nitrat, fenol dan bahan endodontik. Lesi karena fisik termasuk tergigit, tindik pada lidah dan cara menggosok gigi yang salah yang dapat menyebabkan resesi gingiva. Lesi karena termal dapat berasal dari makanan dan minuman yang panas.

Gambaran umum pada kasus gingivitis akut adalah epitelium yang nekrotik, erosi atau ulserasi dan eritema, sedangkan pada kasus gingivitis kronis terjadi dalam bentuk resesi gingiva.

6.    Perubahan Kontur gingiva

Perubahan pada kontur gingiva berhubungan dengan peradangan gingiva atau gingivitis tetapi perubahan tersebut dapat juga terjadi pada kondisi yang lain.

Peradangan gingiva terjadi resesi ke apikal menyebabkan celah menjadi lebih lebar dan meluas ke permukaan akar. Penebalan pada gingiva yang diamati pada gigi kaninus ketika resesi telah mencapai mucogingival junction disebut sebagai istilah McCall festoon.

b.        Klasifikasi Gingivitis

klasifikasi Ginggivitis

Menurut Rosad (2008) klasifikasi gingivitis berdasarkan keparahannya dibedakan menjadi 2:

                           1 .    Gingivitis Akut

Gambaran klinis pada gingivitis akut adalah pembengkakan yang berasal dari peradangan akut dan gingiva yang lunak. Debris yang berwarna keabu-abuan dengan pembentukan membran yang terdiri dari bakteri, leukosit polimorfonuklear dan degenarasi epitel fibrous.

Pada gingivitis akut terjadi pembentukan vesikel dengan edema interseluler dan intraseluler dengan degenarasi nukleus dan sitoplasma serta rupture dinding sel.

                   2.     Gingivitis Kronis

Gambaran gingivitis kronis adalah pembengkakan lunak yang dapat membentuk cekungan sewaktu ditekan yang terlihat infiltrasi cairan dan eksudat pada peradangan. Pada saat dilakukan probing terjadi perdarahan dan permukaan gingiva tampak kemerahan.

Degenerasi jaringan konektif dan epitel dapat memicu peradangan dan perubahan pada jaringan tersebut. Jaringan konektif yang mengalami pembengkakan dan peradangan sehingga meluas sampai ke permukaan jaringan epitel. Penebalan epitel, edema dan invasi leukosit dipisahkan oleh daerah yang mengalami elongasi terhadap jaringan konektif.

Konsistensi kaku dan kasar dalam mikroskopis nampak fibrosis dan proliferasi epitel adalah akibat dari peradangan kronis yang berkepanjangan.

                    c.    Faktor Etiologi Gingivitis

Menurut Manson & Eley (1993) gingivitis disebabkan oleh faktor primer dan faktor sekunder. Faktor primer dari gingivitis adalah plak. Plak gigi adalah deposit lunak yang membentuk biofilm yang menumpuk kepermukaan gigi atau permukaan jaringan keras di rongga mulut (Daliemunthe, 2008).

Plak gigi mengalami perkembangan pada permukaan gigi dan membentuk bagian pertahanan bakteri di dalam rongga mulut. Penggunaan antibiotik yang berspektrum luas secara berkepanjangan adalah salah satu contohnya. Kondisi tersebut dapat terjadi pertumbuhan mikroorganisme secara berlebihan khususnya jamur dan bakteri (Daliemunthe, 2008).

Plak gigi tidak dapat dibersihkan hanya dengan berkumur ataupun semprotan air, tetapi dapat dibersihkan secara sempurna dengan cara mekanis. Plak gigi tidak dapat terlihat jika jumlahnya sedikit kecuali diberi dengan larutan disklosing atau sudah mengalami diskolorisasi oleh pigmen- pigmen yang berada dalam rongga mulut. Plak gigi akan terlihat berwarna abu-abu, abu-abu kekuningan dan kuning jika terjadi penumpukan (Daliemunthe, 2008).

Lapisan plak pada peradangan gingiva memiliki ketebalan 400 μm. Peradangan gingiva berhubungan dengan akumulasi plak di sekitar marginal gingiva. Kondisi ini menyebabkan perubahan komposisi plak dari mikroflora streptococci menjadi Actinomyces spp. Selama perkembangan gingivitis, mikroflora mengalami peningkatan pada jumlah spesies. Beberapa penelitian menyatakan bahwa terjadi peningkatan mikroba Fusobacterium nucleatum, P. Intermedia, Capnocytophaga spp., Eubacterium spp. dan spirochete pada gingiva yang mengalami peradangan (Daliemunthe, 2008).

Menurut Manson & Eley (1993) faktor sekunder dibagi menjadi 2, yaitu faktor lokal dan faktor sistemik. Faktor lokal pada lingkungan gingiva merupakan predisposisi dari akumulasi deposit plak yang menghalangi pembersihan plak. Faktor-faktor tersebut adalah restorasi gagal, kavitas karies, tumpukan sisa makanan, gigi tiruan sebagian lepasan yang desainnya tidak baik, pesawat orthodonti, susunan gigi-geligi yang tidak teratur, merokok tembakau dan mikroorganisme. Faktor lokal tersebut merupakan proses mulainya peradangan gingiva. Lang NP. et al., (2008) menyatakan bahwa apabila gigi geligi dibersihkan dengan interval 48 jam tidak akan terjadi gingivitis, tetapi apabila pembersihan gigi geligi ditunda sampai 72 jam akan terjadi inflamasi gingiva.

Faktor sekunder gingivitis yang kedua adalah faktor sistemik. Faktor sistemik dapat memodifikasi respons gingiva terhadap iritasi lokal (Manson & Eley, 1993).

Faktor sistemik adalah faktor yang mempengaruhi tubuh secara keseluruhan, misalnya:

         3.     Faktor Genetik

Peradangan gingiva yang berasal dari faktor genetik terlihat pada Hereditary gingival fibromatosis dan beberapa kelainan mukokutaneus yang bermanifestasi sebagai peradangan gingiva. Hereditary gingival fibromatosis (HGF) adalah suatu keadaan yang tidak biasa yang ditandai oleh diffuse gingival enlargement, kadang-kadang menutupi sebagian besar permukaan atau seluruh gigi. Peradangan timbul tanpa tergantung dari pengangkatan plak secara efektif.

Macam-macam lesi yang dapat mempengaruhi adalah lichen planus, pemphigoid, pemphigus vulgaris dan erythema multiforme. Hyperplasia gingiva dapat berasal dari faktor genetik. Hyperplasia gingiva (sinonim dengan gingival overgrowth, gingival fibromatosis) dapat terjadi sebagai efek dari pengobatan sistemik seperti phenytoin, sodium valproate, cyclosporine dan dihydropyridines. Peradangan tergantung pada perluasan plak.

           4.     Faktor Nutrisional

Secara teoritis defisiensi dari nutrien utama dapat mempengaruhi keadaan gingiva dan daya tahannya terhadap iritasi plak, tetapi karena saling ketergantungan berbagai elemen diet yang seimbang, sangatlah sulit untuk mendefinisikan akibat defisiensi spesifik pada seorang manusia.

Peradangan gingiva karena malnutrisi ditandai dengan gingiva tampak bengkak, berwarna merah terang karena defisiensi vitamin C. Kekurangan vitamin C mempengaruhi fungsi imun sehingga menurunkan kemampuan untuk melindungi diri dari produk-produk seluler tubuh berupa radikal oksigen.

             5.     Faktor Hormonal

Perubahan hormon endokrin berlangsung semasa pubertas, kehamilan, menopouse dan diabetes. Keadaan ini dapat menimbulkan perubahan jaringan gingiva yang merubah respons terhadap produk- produk plak.

Insidens gingivitis pada masa pubertas mencapai puncaknya dan tetap terjadi walaupun dilakukan kontrol plak. Penemuan Sutclife menyatakan bahwa peningkatan keparahan gingivitis tidak berhubungan dengan meningkatnya deposit plak. Jaringan lunak di dalam rongga mulut pada masa pubertas terjadi inflamasi yang bereaksi lebih hebat terhadap jumlah plak yang tidak terlalu besar yang diikuti dengan pembengkakan gingiva dan perdarahan. Setelah melewati masa pubertas keparahan inflamasi gingiva cenderung berkurang (Jeffrey et al., 2011).

                 6.     Faktor Hematologi

Penyakit darah tidak menyebabkan gingivitis, tetapi dapat menimbulkan perubahan jaringan yang merubah respons jaringan terhadap plak. Penyakit hematologi yang menyebabkan perdarahan gingiva, diantaranya adalah anemia, leukemia dan leukopenia (Manson & Eley, 1993).

Presentase epitel jaringan ikat gingiva yang terkena radang mengalami perdarahan lebih besar bila dibandingkan dengan gingiva yang tidak mengalami perdarahan. Perdarahan pada gingiva adalah sejalan dengan perubahan histopatologis yang terjadi pada jaringan ikat periodonsium.

              d.  Indeks Gingiva

Menentukan derajat inflamasi gingiva atau gingivitis dipakai indeks gingiva yang diperkenalkan oleh Loe dan Silness. Pengukuran dilakukan pada gigi indeks 16, 12, 24, 36, 32, 44. Jaringan sekitar tiap gigi dibagi ke dalam empat unit penilaian gingiva, papila distal-labial, margin gingiva labial, papila mesial-labial dan margin gingiva lingual keseluruhan. (Daliemunthe, 2008).

Tabel 1. Kriteria Penilaian Pemeriksaan Gingiva

No	Kriteria	Nilai
1.	Gingiva sehat	0
2.	Inflamasi gingiva ringan, gingiva yang ditandai dengan perubahan warna, sedikit edema, pada palpasi tidak terjadi perdarahan	1
3.	Inflamasi gingiva sedang, gingiva berwarna merah, edema dan mengkilat, pada palpasi terjadi perdarahan	2
4.	Inflamasi gingiva parah, gingiva berwarna merah menyolok, edema, terjadi ulserasi, gingiva cenderung berdarah spontan.	3

Skor setiap gigi diperoleh dengan menjumlahkan skor keempat  sisi yang diperiksa, lalu dibagi dengan empat (jumlah sisi yang diperiksa). Jumlah skor semua gigi yang diperiksa dibagi dengan jumlah gigi yang diperiksa maka diperoleh skor indeks gingiva.

Gingival indeks (GI) adalah derajat keparahan inflamasi gingiva secara klinis dapat ditentukam dari skor indeks gingiva dengan kriteria sebagai berikut:

Tabel 2. Kriteria Skor Indeks Gingiva

Skor Indeks gingival	Kondisi Gingiva
0,1 – 1,0	Gingivitis Ringan
1,1 – 2,0	Gingivitis Sedang
2,1 – 3,0	Gingivitis Parah

(Jeffrey et al., 2011)